Λοίμωξη Ουροποιητικού – Ουρολοιμώξεις

Ως ουρολοίμωξη ορίζεται η βακτηριακή εισβολή στο ουροποιητικο συστήμα και μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε μεταξύ ουρήθρας και νεφρού.
Η ταξινόμηση των ουρολοιμώξεων είναι συνήθως βασισμένη σύμφωνα με την περιοχή της μόλυνσης,

  • η λοίμωξη της κύστης είναι γνωστή ως κυστίτιδα
  • του νεφρού ως πυελονεφρίτις
  • των ούρων ως βακτηριουρία

Οι άμεσες και έμμεσες δαπάνες των ουρολοιμώξεων

Είναι η δεύτερη πιό κοινή αιτία λοίμωξης ασθενών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία των μονάδων πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνολικά, και η πιό κοινή αιτία μικροβιακής λοίμωξης ασθενών εξωτερικών ιατρείων.

Έχει υπολογιστεί ότι οι ουρολοιμώξεις ευθύνονται για τις 7 εκατομμυρια επισκέψεις ετησίως στα εξωτερικά ιατρεία, μαζί με 1 εκατομμύριο επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ΗΠΑ.

Ο οικονομικός αντίκτυπος των ουρολοιμώξεων είναι αντίστοιχα μεγάλος, που φθάνουν συνολικά περίπου τα 1,6 δισεκατομμύρια $ άμεσες δαπάνες ετησίως και περιλαμβάνουν τις επισκέψεις παθολόγων, τις συνταγές, τις δαπάνες εισαγωγής σε νοσοκομείο καθώς επίσης και τις δαπάνες του ταξιδιού, τις ημέρες απουσίας απο την εργασία καθώς επίσης τη νοσηρότητα.

Οι έμμεσες δαπάνες είναι η χαμένη παραγωγικότητα που συνδέεται με μια ασθένεια. Έρευνες σε φοιτήτριες διαπίστωσαν ότι οι ουρολοιμώξεις τις οδήγησαν σε 6,1 ημέρες με συμπτωματολογία, 2,4 ημέρες περιορισμένης δραστηριότητας, και 0,4 ημέρες με κατάκλιση.

Ασυμπτωματική Βακτηριουρία

Είναι η παρουσία βακτηρίων στα ούρα, είναι ένα κλινικό χαρακτηριστικό γνώρισμα όλων των τύπων των ουρολοιμώξεων. Όταν δεν συνοδεύεται από κανένα άλλο σύμπτωμα, αναφέρεται ως ασυμπτωματική βακτηριουρία ή μικροβιουρία .

Μια διάγνωση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας απαιτεί την παρουσία 100.000 αποικιών (CFU)/ml από μέσου ρεύματος καθαρό δείγμα συλλογής ούρων ή τουλάχιστον 100 CFU/mL για ένα δείγμα απο καθετηριασμό .

Η δοκιμαστική ταινία (stick) ούρων για ανίχνευση εστεράσης λευκοκυττάρων και νιτρώδους άλατος είναι μικρής χρησιμότητας σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή.

Η ασυμπτωματική βακτηριουρία πρέπει να αντιμετωπιζεται μόνο στις έγκυες γυναίκες οι οποίες θα πρέπει ως ρουτίνα να υποβάλλονται σε καλλιέργεια ούρων στο τέλος του πρώτου τριμήνου.

Ασθενείς χωρίς συμπτώματα απο το κατώτερο ουροποιητικό δεν θα πρέπει να υποβάλλονται στη δοκιμασία του stick ούρων ή σε καλλιέργεια ούρων για τους ακόλουθους λόγους:

Οι περισσότερες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ασυμπτωματική μικροβιουρία θα αποβάλλουν τα μικρόβια αυθόρμητα ενώ δεν έχει καταδειχθεί σημαντικό όφελος απο τη θεραπεία της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας

  • σε διαβητικούς,
  • ηλικιωμένους,
  • σε ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης
  • σε αυτούς με μόνιμο καθετήρα

Οι έγκυες γυναίκες με ασυμπτωματική βακτηριουρία θα πρέπει να καλυφθούν με 3-7 ημερες θεραπεία με αντιβιοτικά και να διερευνώνται περιοδικά για ασυμπτωματική μικροβιουρία για όλο το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Λοιμωδών παθήσεων μη θεραπευθείσα βακτηριουρία στις έγκυες γυναίκες έχει συνδεθεί με την πρόωρη γέννα, και λιποβαρή παιδια .

Μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις

Η οξεία κυστίτιδα ή μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη ορίζεται ως μια συμπτωματική λοίμωξη της ουροδόχου κύστης σε ένα υγιές, μη εγκυμωνούν άτομο με φυσιολογικό ουρογεννητικό σύστημα.

Το 95% των περιπτώσεων της οξείας κυστίτιδας εμφανίζεται στις γυναίκες.

Η μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη θεωρείται γενικά μια καλοήθης ασθένεια και δεν υπάρχει κανένα στοιχείο για εμφάνιση μακροπρόθεσμων δευτερογενών επιπλοκών συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, της εμφάνισης νεφρικών ουλών, ή της υπέρτασης.

Τα συμπτώματα της κυστίτιδας είναι

  • Συχνουρία,
  • Καύσος
  • Τσούξιμο κατα την ούρηση,
  • Δυσουρία,
  • Επιτακτική ούρηση,
  • Στραγγουρία.

Η συχνουρία είναι το πιό κοινό σύμπτωμα ενω μπορεί επίσης να εμφανισθεί αιματουρία, υπερηβικό άλγος ή τάση καθώς επίσης μια αλλαγή στην οσμή των ούρων.

Η διαφορική διάγνωση της οξείας κυστίτιδας περιλαμβάνει

  • την πυελονεφρίτιδα
  • Κολπίτιδα
  • Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα
  • Ουρηθρικό σύνδρομο
  • Διάμεση κυστίτιδα
  • Δυσμηνόρροι

Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει πάντα να διερευνά για

  • πυρετό
  • οσφυικό άλγος
  • κολπικές ενόχλησεις
  • παρουσία εκρίμματος
  • αλλαγές στη σεξουαλική δραστηριότητα ή το συντροφο

Οποιαδήποτε από αυτά τα συμπτώματα μπορούν να υποδηλώσουν μια πάθηση διαφορετική απο την οξεία κυστίτιδα.

Μια ομάδα ειδικών υποστηρίζει ότι καμία περαιτέρω διαγνωστική διαδικασία δεν απαιτείται εάν το ιστορικό είναι τυπικό ουρολοίμωξης και η ασθενής δεν αναφέρει κολπικές εκκρίσεις ή ενοχλήσεις.

Οι ερευνητές κατέδειξαν οτι αυτή η μέθοδος είναι αποτελεσματική χωρίς σημαντική αύξηση στις δυσμενείς εκβάσεις. Αυτή η ίδια ομάδα κατέδειξε επίσης οτι η τηλεφωνική διαχείριση κυστίτιδας είναι ασφαλής και οικονομικώς αποδοτική. Η δοκιμαστική ταινία (stick) ούρων είναι μια τυποποιημένη μέθοδος διάγνωσης για την οξεία κυστίτιδα, αλλά υπάρχει μεγάλη διαφωνία για τη χρησιμότητα και το ρόλο του. Αλλά δεν γεννάται θέμα ότι αυτή η δοκιμασία είναι γρήγορη, προσιτή, και εύκολο να εφαρμοσθεί ακόμα και στο ιατρείο. Αλλά ούτε τα νιτρώδη άλατα, ούτε η εστεράση των λευκοκυττάρων απο μόνες τους έχουν επαρκή ευαισθησία και ειδικότητα για να διαγνώσουν ή να αποκλείσουν μία κυστίτιδα. Όταν χρησιμοποιούνται μαζί, και είτε το ένα είτε τα δύο αποτελέσματα είναι θετικά,τότε η ευαισθησία κυμαίνεται από 68% έως 88% ενώ η ειδικότητα ποικίλλει σημαντικά από μελέτη σε μελέτη. Εντούτοις, σύμφωνα με την ίδια μετα-ανάλυση, όταν τα αποτελέσματα και από τις δύο δοκιμασίες είναι αρνητικά, η αρνητική προγνωστική αξία είναι επαρκής ώστε να αποκλείσει τη λοίμωξη.

Οι ερευνητές έχουν δείξει ότι μερικοί ασθενείς με τα συμπτώματα ουρολοίμωξης αλλά αρνητικό στικ ούρων μπορεί να παρουσιάσουν βελτίωση της συμπτωματολογία όταν αντιμετωπισθούν με αντιβιοτικά. Παρόλα αυτά, η χρήση των αντιβιοτικών ελλείψει στοιχείων βακτηριακής λοίμωξης προκαλεί ανησυχίες για την προώθηση της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά.

Η λήψη καλλιέργειας ούρων επιβάλλεται κατά τη θεραπεία των ασθενών με αρνητικό στικ ούρων.
Η καθοδήγηση των ασθενών στη μέθοδο της καθαρής συλλογής ούρων μέσου ρεύματος φαίνεται ότι είναι μικρού οφέλους για τη συλλογή άσηπτων ούρων επειδή η συμμόρφωση με τις οδηγίες είναι γενικά φτωχή .

Επιδημιολογία, παθογένεση, και παράγοντες κινδύνου

Η αληθινή επίπτωση των ουρολοιμώξεων είναι κάπως ασαφής. Σύμφωνα με μια εκτίμηση, 1 στις 2 γυναικες θα παρουσιάσει ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης στη διάρκεια της ζωής της. Περίπου 7 εκατομμύρια περιπτώσεις οξείας κυστίτιδας διαγιγνώσκονται ετησίως σε νέες γυναίκες στις ΗΠΑ, αλλά ο πραγματικός αριθμός είναι πιθανά αρκετά υψηλότερος επειδή περίπου 50% όλων των γυναικών με ουρολοιμώξεις δεν πάνε στο γιατρό τους.

Οι παράγοντες κινδύνου των ουρολοιμώξεων μπορούν να είναι:

  • είτε τροποποίησιμοι
  • είτε να σχετίζονται με γενετική προδιάθεση του ατόμου ,

και διαφέρουν σύμφωνα με την ηλικία του ασθενή.
Οι ουρολοιμώξεις στις νέες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σχετίζεται συνήθως με τη σεξουαλική δραστηριότητα, ενώ οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με συνοδά νοσήματα , συμπεριλαμβανομένης της κολπικής ατροφίας λόγω ανεπάρκειας οιστρογόνων και την αυξημένη στάση των ούρων.

Ο Hopkins και συν.η παρατήρησαν μια αυξημενη συχνότητα ουρολοιμώξεων στις γυναίκες που στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον είχαν ένα μέλος που επασχε από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Αλλος γενετικος παράγων είναι το nonsecretor status για τα αντιγόνα των ομάδων αίματος ABO.Μελέτες δείχνουν οτι τα ουροπαθογόνα κολοβακτηρίδια προσκολλώνται πιο εύκολα στο ουροθήλιο αυτών των γυναικών. Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πολλές φορές έχουν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου όπως ιστορικό μιάς χειρουργικής επέμβασης ουροποιογεννητικού, ακράτεια ούρων, παρουσία κυστεοκήλης, ή ακόμα ένα μεγάλο υπόλειμμα ούρων.

Ο σακχαρώδης διαβήτης συνδέεται με την εμφάνιση μη κοινών ουροπαθογόνων και μια αυξημενη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως εμφυσηματώδης πυελονεφρίτις ή η κυστίτιδα. Οι γυναίκες ασθενείς με διαβήτη και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις παρουσιάζουν συμπτωματικά επεισόδια 2-3 φορές συχνότερα από τις γυναίκες χωρίς διαβήτη και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Στους τροποποίησιμους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται οι μέθοδοι αντισύλληψης, ειδικά η χρήση των κολπικών διαφραγμάτων και η σπερματοκτόνοι παράγοντες.

Μία μεγάλη διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη προσδιόρισε άλλους 2 σεξουαλικά συσχετιζόμενους παράγοντες κινδύνου: η συχνότητα της σεξουαλικής επαφής και η αλλαγή ερωτικού σύντροφου εντός του προηγουμένου έτους. Η ανεπάρκεια οιστρογόνων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, είναι ένας άλλος γνωστός παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση ουρολοίμωξης,που μπορεί να αντιστραφεί με τοπική (κολπική) θεραπεια υποκάτάστασης. Η πρόσφατη (μέσα στις προηγούμενες 2-4 εβδομάδες) χρήση αντιβιοτικών συστηματικά, (διαταράσσει την κολπική χλωρίδα), είναι ένας άλλος παράγοντας που αυξάνει την προδιάθεση μιας γυναίκας στις ουρολοιμώξεις.

Ο πιό κοινός παθογενετικός μηχανισμός δια μέσω του οποίου τα βακτηρια εισέρχονται στο ουροποιητικό είναι οι περιουρηθρικές περιοχές.Έχει υποτεθεί ότι οι γυναίκες είναι περισσότερα επιρρεπείς σε ουρολοιμώξεις από ότι οι άνδρες επειδή η ουρήθρα τους είναι βραχύτερη καθώς επίσης στη στενή της γειτνίαση με τον πρωκτό.

Περίπου το 80% των ουρολοιμώξεων της κοινοτητας οφείλονται στο κολοβακτηρίδιο και ειδικά ο ορρότυπος Ο,ακολουθούμενος απο άλλα λιγότερο κοινά παθογόνα συμπεριλαμβανομένων των Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp., και εντεροκόκκων .

Μικροσκοπική ανάλυση ούρων

Η μικροσκοπική εξέταση φυγοκεντρισμένου δείγματος ούρων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ανιχνεύσει βακτηριακές συγκεντρώσεις μεγαλύτερες από 100.000 CFU/mL, αλλά είναι εργώδης, συχνά ανακριβώς ερμηνευθείσα και κακώς εκτελεσμένη, και έτσι δεν βελτιώνει τη διαγνωστική διαδικασία.Τρία ή περισσότερα λευκά αιμοσφαίρια(WBCs) ανά οπτικό πεδίο υποδηλώνουν την πιθανότητα λοίμωξης.

Η ύπαρξη κυλίνδρων θέτει υποψία μόλυνσης του ανώτερου υοροποιητικού.

Η παρουσία περισσότερων από 20 επιθηλιακών κυττάρων/οπτικό πεδίο υποδηλώνει λοίμωξη.

Καλλιέργεια ούρων

Όταν μία ή και δύο αποτελέσματα της δοκιμαστικής ταινίας (stick) ούρων είναι θετικά, σε συμπτωματικό ασθενή,τότε η καλλιέργεια ούρων δεν είναι απαραίτητη. Πληθυσμοί ασθενών στους οποίους ενδείκνυται η καλλιέργεια ούρων είναι εκείνοι με προδιάθεσικούς παραγοντες για ανάπτυξη λοιμώξεων ανώτερου ουροποιητικού ή εμφάνιση επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων (όπως οι ασθενείς με υδρονέφρωση ή άτονη κύστη).

Ουροκαλλιέργεια πρέπει επίσης να λαμβάνεται στους ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα δεν υφίονται μετά από τη θεραπεία ή υποτροπιάζουν σε 2-4 εβδομάδες από τη θεραπεία, για να ανιχνευθούν ανθεκτικοί ή ασυνήθιστοι μικροοργανισμοί.

Πρώτη γραμμή θεραπεία της ουρολοίμωξης

Υπάρχει μεγάλη συζήτηση για ποία αντιβιοτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν θεραπεια πρώτης γραμμής για τις ουρολοιμώξεις. Η ιδανική εμπειρική θεραπεία για τις ουρολοιμώξεις θα πρέπει να μπορεί να εξουδετερώνει τα πιο πιθανά παθογόνα, να είναι καλά ανεχτή, μικρής διάρκειας , και να είναι οικονομικά προσιτή.

Οι περισσότεροι ειδικοί στις Ηνωμένες Πολιτείες συμφωνούν ότι η τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (TMP- SMX) είναι το φάρμακο εκλογής σαν θεραπεία πρώτης-γραμμης για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Έχει αποτελεσματικότητα που κυμαίνεται στο 90%- 95% , και μπορεί να δοθεί και σαν σχήμα τριών ημερών . Για ασθενείς που παρουσιάζουν αλλεργία στην σουλφομεθοξαζόλη ,η τριμεθοπρίμη ως μονοθεραπεία 3 ημερών είναι εξ ίσου αποτελεσματική.

Η Νιτροφουραντοίνη είναι επίσης μια πολύ καλή επιλογή σαν θεραπεία πρώτης-γραμμης .
Ενδείκνυται μόνο ως θεραπεία μη επιπλεγμένων ουρολοιμωξεων.
Η Νιτροφουραντοίνη έχει χαμηλή ανθεκτικότητα (1,1%), και είναι καλά ανεκτή με εξαιρετικό προφιλ ασφάλειας (αποτελεί ρεκόρ αφού ξεπερνα τα 50 χρόνια) .
Το μειονέκτημα της Νιτροφουραντοίνης είναι οτι η μέγιστη αποτελέσματικότητα της 85% ως 90% επιτυγχάνεται με θεραπευτικό σχήμα επτά ημερών. Εαν δοθεί σαν σχήμα τριών ημερών, το ποσοστό θεραπείας μειώνεται στο 70%-80% .

 

Θεραπεία δεύτερης γραμμής της ουρολοίμωξης

Οι φθοροκινολόνες χρησιμοποιούνται γενικά σαν θεραπεία δεύτερης-γραμμής για την εμπειρική θεραπεία μη επιπλεγμένων ουρολοιμωξεων , εξ αιτίας του κόστους της θεραπείας και της συνεχούς αύξησης της ανθεκτικότητας του κολοβακτηρίδιου στο αντιβιωτικό. Οι κινολόνες επίσης,μπορούν να δοθούν ως σχήμα τριών ημερών με ποσοστά αποτελεσματικότητας ίδια με της TMP- SMX (90%-95%).

Οι τρείς πιο κοινα χρησιμοποιούμενες κινολόνες είναι στις ΗΠΑ

  • η σιπροφλοξασίνη,
  • η λεβοφλοξασίνη και
  • γκατιφλοξασίνη

Και τα 3 φάρμακα ανέχονται καλά και μπορούν να δοθούν σε καθημερινή βάση μία φορά την ημέρα για μια συνολική διάρκεια 3 ημερών.

Πολλές μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί για να καθορίσουν εάν οι κινολόνες μπορούν ή όχι να χορηγηθούν ως μιάς-φοράς, μίας-δόσης θεραπεία. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η χορήγηση μιάς δόσης έχει ποσοστά θεραπείας μόνο ένα 70% με περιορισμένη δυνατότητα να εκριζωθεί το S saprophyticus.